Antithrombotische Dreifachtherapie (»Triple«-Therapie)

Bei der Triple-Therapie wird eine »humoral wirksame« Antikoagulation (z.B. Marcumar, full-dose Heparin) mit einer dualen Plättchenaggregationshemmung kombiniert. Grund hierfür ist z.B. das gemeinsame Auftreten einer Schlaganfallgefährdung bei Vorhofflimmern und einer erfolgten Stentimplantation z.B. eines »drug-eluting« Stent. Immerhin ca. 7 % der Patienten mit akutem Koronarsyndrom benötigen formal eine solche Kombination, wg. des steigenden Alters dürfte die Häufigkeit noch steigen.

 

Klinisches Beispiel

Eine 83j. Patientin mit VHF, Niereninsuffizienz, Hypertonus und einem Apoplex in der Vorgeschichte hat einen CHA2DS2VASc Score von 5, was einem jährlichem Schlaganfallrisiko von ca. 7 % entspricht. Bei einem akutem Vorderwandinfarkt wird die Patientin mit einem bare metal stent (BMS) in die LAD versorgt. Der HAS-BLED-Score beträgt 3, da die Pat. u.a. ausweislich Ihres Marcumaausweises schwankende INR Werte aufweist.

Die Pat. hat somit unter einer Triple-Antikoagulation ein ca. 5fach erhöhtes Risiko für eine nicht-tödliche Blutung verglichen mit einer alleinigen Marcumartherapie, was einem jährlichen Blutungsrisiko von 15 % entspricht, was nach Aufklärung von vielen Patienten als inakzeptabel aufgefasst werden dürfte.

 

Vorgehen

  • Bei klarer Indikation für eine orale Antikoagulation sollten bevorzugt bare metal stents implantiert werden. In den 3 Monaten der dualen Plättchenaggregationshemmung kann ggf. die orale Antikoagulation unterbrochen werden, um dann nach 3 Monaten z.B. auf ASS in Kombination mit einer oralen Antikoagulation umzustellen
  • Eine Triple Therapie sollte laut ESC nur für max. 6 Monate durchgeführt werden (nur bei HAS-BLED-Score ≤ 3)
  • In jedem Fall muß bei Verwendung von Marcumar der INR möglichst genau auf 2 bis 2,5 eingestellt werden, was nur mit einer engmaschigen Kontrolle möglich ist.
  • Weitere Medikamente, die mit einer Antikoagulation interagieren, sollen vermieden werden. Hierzu zählen nichtsteroidale Antiphlogistika, Antidepressiva aber auch Ginkgo biloba
  • Ggf. Ulkusprophylaxe mit Protonenpumpenhemmer, da der Gastrointestinaltrakt bevorzugte Blutungsquelle ist.
  • Bei HAS-BLED-Score ≥ 3 Dreifachtherapie max. 4 Wochen (Empfehlungsgrad 2b)
  • Zur Zeit bestehen keine Empfehlungen für die Kombination der neuen Thrombozytenaggregationshemmer Ticagrelor und Prasugrel. Auch für die orale Antikoagulation mit Rivaroxaban bzw. Dabigatran gibt es noch keine Empfehlungen bezüglich einer Triple Therapie.
     

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