Blutung unter Antikoagulation

Hämorrhagische Diathese

Definition

Erhöhte Blutungsneigung durch Koagulopathie, Thrombo- oder Vasopathie (meist erworben, seltener angeboren).

Klinik

Abhängig vom Ausmaß des Blutverlustes und Blutungsort (z.B. intrakraniell Klinik und orientierende Diagnostik von Gerinnungsstörungen Tab. 30.1).

 

Typische Laborkonstellationen

  • Quick ↓, aPTT ↑, TZ ↑, Fibrinogen normal: v.a. bei Thrombopenie, häufig falsche Abnahme (zur Kontrolle Blut nicht aus liegendem Katheter abnehmen, sondern »neu stechen«). Meist Heparineffekt durch Überdosierung.
  • Quick ↓, aPTT ↑, TZ ↑, Fibrinogen ↓, AT III ↓, Thrombos ↓: V. a. Verbrauchskoagulopathie
  • Quick ↓↓, aPTT ↑, TZ normal, Fibrinogen normal, AT III ↓: Prothrombinstörung z.B. durch Leberinsuff., Vit.-K-Mangel, Cumarin-Ther. (AT III normal). Ther.: Substitution nur bei Blutung: zuerst AT III, dann PPSB, dann Vit. K.
  • Quick normal oder↓, aPTT ↑, TZ und Fibrinogen normal: meist durch Hämophilie A oder B. Ther.: Bei Zeichen einer Blutung ist immer die Substitution des fehlenden Gerinnungsfaktors erforderlich.
  • D-Dimere: Thrombembolie aus. Erhöhte Werte werden bei > 90 % der Pat. mit Lungenembolie und anderen thrombotischen Verschlüssen von großen Gefäßen gefunden. Die Erhöhung ist nicht spezifisch, sondern bei Infekt, Malignom, postoperativ und in der Schwangerschaft regelhaft nachweisbar. Referenzbereich je nach Hersteller verschieden! D-Dimere entstehen als Abbauprodukte aus vernetztem Fibrin durch die reaktive Einwirkung von Plasmin.
     

 

Tab. 30.1 Klinik und orientierende Diagnostik von Gerinnungsstörungen

Erkrankung
Koagulopathie
Thrombopathie, Thrombopenie
Vasopathie
Klinik
Hämatome (Blutung in Subkutis und Muskulatur). Bei schweren Formen: Hämarthros (v.a. Pat. < 15 J.)
Stecknadelkopfgroße Hautblutungen (Petechien). Kleinflächige Kapillarblutungen v.a. der unteren Extremität (Purpura). Flächenhafte Blutungen (Ekchymosen = Suffusionen = Sugillationen), Nasenbluten
Uncharakteristisch. Meist petechial mit Hauteffloreszenzen und Purpura. Ebenfalls Ekchymosen
Orientierende Diagnostik
aPTT
Erhöht
Normal
Normal
Quick
Erniedrigt-normal *
Normal
Normal
Blutungs-
zeit
Normal bis verlängert
Verlängert
Verlängert
Rumpel-Leede-Test **
Normal
Normal oder pathologisch
Pathologisch

* Normal bei Mangel an F VIII, IX, XI, XII, erniedrigt bei Mangel an F II, V, VII, X
** Blutdruckmanschette 5 Min. lang über den diastol. RR aufgepumpt. Pathol. Befund bei Auftreten von Petechien.

 

Therapie

  • Ther.-Ziele: Kreislaufstabilisierung und Blutstillung.
  • Bei Koagulopathie möglichst gezielte Substitution der fehlenden Gerinnungsfaktoren (Tab. 30.2), alternativ evtl. Gabe von FFP.
  • Bei Koagulopathien erhöht 1 IE/kg eines Faktors die Aktivität um 1–2 %. Beispiel: Quick 30 %, Soll 70 %: 40 IE PPSB/kg, bei 70 kg also 2.800 IE.
  • Bei Thrombopenie Gabe von Thrombozytenkonzentraten: Ein aus 6 Einzelspenden gepooltes TK erhöht die Thrombozytenzahl um ca. 10–20/nl, ein Thrombozytenhochkonzentrat um ca. 20–60/nl.
  • Bei Vasopathien ist i.d.R. keine spezielle Ther. möglich, lediglich symptomat. Gabe von Blutprodukten wie bei jeder Blutung. Evtl. Ther. der Grundkrankheit, z.B. Immunsuppression bei Vaskulitis.
  • Blutungen bei normalen Gerinnungsparametern: oft nach urologischer (z.B. Prostata-TUR) oder gynäkologischer OP (z.B. atonische Blutung nach Sectio) durch hohe lokale fibrinolytische Aktivität des operierten Organs.
  • Bei Nachblutung 1–6 h postop. bei meist normalen Globaltests: V.a. F-XIII-Mangel (ggf. blind substituieren, z.B. 1.250 IE F-XIII-Konzentrat).
     

Tab. 30.2: Substitution bei Faktorenmangel *

Faktorenrest-
aktivität
Blutung
Substitution
65–45 %
Keine
Keine
45–35 %
Selten
Vor geplanter OP und bei Blutung
35–5 %
Selten spontan
Vor geplanter OP und bei Blutung
5 %
Spontanblutungen
Erforderlich

 

* Bei angeborenen Mangelzuständen (z.B. Hämophilie) keine Dauersubstitution, sondern nur bei Blutung oder bei häufigen Blutungen als Dauerprophylaxe alle 2–5 d!

 

 

Management von Blutungen

  • Beim Auftreten von leichten Blutungen sollte Dabigatranetexilat abgesetzt oder die nächste Einnahme verzögert werden (Abb. 30.1).
  • Bei gleichzeitiger Gabe von Dabigatranetexilat und Thrombozyten-Funktionshemmern sollte der Einsatz von Thrombozytenkonzentraten in Betracht gezogen werden.
  • Bei mittelschweren oder schweren Blutungen siehe auch (Abb. 30.2).
  • Mittlerweile liegen Expertenempfehlungen zum Management akuter Blutungen unter Dabigatran vor: http://www.online-divi.de
     

Abbildung 30-1
Abb. 30.1: Vorgehen bei Blutungen unter Antikoagulation.
modifiziert nach: van Ryn et al. Thromb Haemost. 2010, Jun;103(6):1116-27

 

Abbildung 30-2
Abb. 30.2: Praktisches Management bei vital bedrohlichen Blutungen unter Rivaroxaban (RXA) Therapie.
Quelle: Koscielny J, Westendorf JB, von Heymann C, Braun J, Klamroth R, Lindhoff-Last E, Tiede A, Michael Spannagl M. Hämostasemanagement unter Rivaroxaban bei Blutungen und akuten Notfällen. 2012 zur Publikation eingereicht

 

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