Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)

 

 

Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ I (HIT I)

Wahrscheinlich vermehrte Thrombozytensequestration durch Heparin-induzierte Hemmung der Adenylatcyclase mit gesteigerter Plättchenaggregation.

Inzidenz

1–5 % bei Gabe von unfraktioniertem Heparin, unter niedermolekularen Heparinen seltener.

Diagnostik 

Akut oder 2–4 d nach Heparingabe milde, komplikationslose Thrombozytopenie (100–150/nl).

Therapie

Keine. Oftmals spontane Rückbildung selbst unter (kritisch zu überdenkender) Fortführung der Heparingabe nach 1–5 d.

Cave

Engmaschige Bestimmung der Thrombozyten zum Ausschluss einer beginnenden Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II.

 

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Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II)

Zumeist passagere Immunreaktion, bei der AK zumeist an den Heparin-PF4-Komplex und an das Gefäßendothel binden und über den thrombozytären Rcγ-IIA Rezeptor zur Plättchenaktivierung, Endothelaktivierung und erhöhten Thrombozyten-Clearance durch das RES führen. Die AK verschwinden meist nach 40–100 d und treten bei Reexposition erneut auf. In 20–77 % venöse oder arterielle Gefäßverschlüsse (»white clot syndrome«), Blutungen < 5 %.

Inzidenz

0,1–1 % bei Gabe von unfraktioniertem Heparin i.v., seltener bei s.c. Gabe oder unter niedermolekularen Heparinen. Variiert mit Patientenklientel (gefäßchirurgisch > chirurgisch > internistisch > gynäkologisch).

Diagnostik

  • Zunächst klin. Diagnose! 4–14 d nach Heparingabe Thrombozytenabfall > 50 % (zumeist auf < 100/nl) ohne andere Ursache, Auftreten bzw. Progredienz einer Thrombose unter Heparingabe oder Auftreten entzündlicher Reaktionen an Stellen der Heparininjektion.
  • Als Screening Plättchenaggregationstest (PAT) sowie Nachweis von Heparin-assoziierten-antithrombozytären-AK mittels ELISA (alleiniger Nachweis von AK reicht für die Diagnose einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie nicht aus). Zur Bestätigung Heparin-induzierter-Plättchenaktivierungs-Assay (HIPAA) oder 14C-Serotoninfreisetzungstest (SRA). Darüber hinaus Farbduplexsonographie zum Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose.
     

Therapie

  • Sofortiges Absetzen des Heparins (Normalisierung der Thrombozytenzahl nach 5–7 d). Entfernung Heparin-beschichteter Katheter, keine Gabe Heparin-haltiger Medikamente (auch einige PPSB- oder AT-III-Präparate).
  • Aufgrund des hohen thrombembolischen Risikos auch nach Absetzen des Heparins zunächst weitere Antikoagulation z.B. mittels Argatroban (Argatra®) oder bei fehlender Kreuzreaktion Danaparoid-Natrium (Orgaran®), zumindest bis zur vollständigen Normalisierung der Thrombozytenzahl. Das alleinige Absetzen von Heparin reicht nicht aus. Prinzipiell auch geeignet wären Fondaparinux, Dabigatranetexilat sowie Bivalirudin, diese sind jedoch in Deutschland bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie II nicht zugelassen. Lepirudin (Refludan®) ist vom Markt genommen worden.
  • Nach thrombembolischen KO später überlappende Umstellung auf Cumarine zur Sekundärprophylaxe. Beginn erst nach ≥ 2 d konstanter, möglichst normalisierter Thrombozytenzahl mit der Erhaltungsdosis (ansonsten gehäuftes Auftreten von Cumarin-Nekrosen). Absetzen des vorherigen Antikoagulans erst wenn INR 2 d > 2,0; Ziel: INR (2,0–)2,5–3,0.
  • Frühzeitige Plasmaseparation bei schweren thrombembolischen KO, Immunglobuline von fraglichem Nutzen.
  • Information des Pat. und Ausstellen eines Allergiepasses.
     

Prognose

Letalität nach sofortigem Absetzen 12–23 %.

 

Score für HIT II Verdacht

Tab. 1: Pretest scoring system for HIT: the 4 T’s [PDF]
Literatur: Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thrombosis and Haemostasis 2006; 4: 759-765 [PubMed 16634744]

 

“Berechnung” HIT-4T-Score

http://www.labor-limbach.de/HIT-4T-Score.371.0.html

 

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© 2018 Prof. Dr. J. Braun