Antidote

 

 

Gefrorenes Frischplasma (FFP)

Octaplas® SD-virusinaktiviertes Humanplasma Blutgruppe A, B, AB und 0. Vertrieb über Blutbank, Poolplasma, auch als Blutplasma eines einzelnen Spenders aus einer Vollblutspende, hergestellt durch Zentrifugation und Abpressen in einem Transferbeutel, ca. 200–250 ml, innerhalb von 6–8 h gefroren, Ausgabe nach Quarantänelagerung von 4 Mon.

Wirkmechanismus

Zellarmes Zitratplasma mit Stabilisator und den Gerinnungsfaktoren F II, VII, IX, X, XI, XII, XIII sowie den hitzelabilen F V und F VIII (mit z.T. eingeschränkter Aktivierbarkeit!). Außerdem Faktoren der Fibrinolyse, des Komplementsystems, Albumin u.a. Proteine, Immunglobuline.

Indikationen

  • Ersatz von Plasma bei Massentransfusionen (> 4 EK).
  • Faktor-V- und -XI-Mangel (keine Konzentrate erhältlich).
  • Leberinsuff., Verbrauchskoagulopathie nur bei Blutung, besser PPSB.
  • Plasmaersatz bei Plasmapherese bes. bei TTP und Guillain-Barré-Syndrom.
     

Dosierung

  • Bei Massentransfusionen im Verhältnis 1 FFP auf 2–5 EK.
  • Bei Plasmapherese je nach Entzug.
  • Möglichst Gabe von AB0-gleichem Plasma, FFP mit Blutgruppe 0 nur für Pat. mit Blutgruppe 0! Kinder und Frauen im gebärfähigen Alter mit Rh-neg. Blutgruppe sollten Rh-neg. FFP bekommen.
     

Nebenwirkungen

  • Allergisierung gegen HLA-Antigene.
  • Infektionsrisiko (Hepatitis, EBV, CMV, HIV): Übertragung von Hepatitis-Viren.
  • Induktion einer Verbrauchskoagulopathie, kardiale Dekompensation, Lungenödem.
     

Cave

  • Bei erworbener Gerinnungsstörung gezielte Substitution anstreben (PPSB, Einzelfaktoren).
  • Keine Indikation bei Volumenmangel und „schlechter Gerinnung“, statt Albumin, nicht für parenterale Ernährung oder statt Immunglobulinen.

 

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PPSB (Prothrombinkomplex)

Z.B. Beriplex® P/N, Flaschen à 250/500 IE; Prothromplex® S-TIM 4, Flaschen à 200/600 IE PPSB-Konzentrat.

Wirkmechanismus

Konzentrat von F II (Prothrombin), F VII (Prokonvertin), F IX (antihämophiler Faktor B), F X (Stuart-Prower-Faktor). HWZ F II 40–60 h, F VII 3–6 h, F IX 16–30 h, F X 30–60 h. In einzelnen Präparaten Zusatz von bis zu 10 IE AT III und 50 IE Heparin/ml Lösung, Protein C, S, Z.

Indikationen

  • Blutung unter Cumarinther. (die Synthese der Faktoren II, VII, IX und X ist Vitamin-K-abhängig).
  • Schwere Verbrauchskoagulopathie unter Heparinschutz.
  • Schwere Synthesestörungen der Leber mit Blutung.
  • Vitamin-K-Mangelzustände, wenn keine Zeit für Vitamingabe bleibt, z.B. bei akuter Blutung oder OP-Indikation.
  • Angeborener Mangel von Faktor II und X.
     

Dosierung

Substitutionseinheiten = (Differenz zwischen Quick-Ist-Wert und gewünschtem Wert) × kg, z.B. 1400 IE bei 70 kg Pat. zur Erhöhung des Quick um 20 %, Gabe langsam i.v. (5 Min.) oder im Perfusor über 30 Min.

Nebenwirkungen

  • Allergie (Fremdeiweiß!), Fieber, sehr selten Hämolyse.
  • Sowohl für humane als auch für rekombinante Plasmapräparate besteht immer noch ein Restrisiko für eine Übertragung von bekannten oder unbekannten Viren, Prionen oder anderen infektiösen Agenzien.
  • Enthält geringe Mengen Heparin: Daher theoretisch HIT-Sy. Typ II auslösbar.
     

Kontraindikationen

Angina pectoris, frischer Myokardinfarkt außer bei lebensbedrohlichen Blutungen.

 

Cave

  • Evtl. bestehenden AT-III-Mangel zuerst ausgleichen.
  • Nicht mit Blut oder anderen Gerinnungspräparaten über denselben Zugang infundieren.
  • Vor OP Quick-Anhebung auf 50–60 % ausreichend.
  • Bei Überdosierung Thrombosegefahr, insbes. bei niedrigem AT III und nach vorhergehender Marcumar®-Ther., daher gleichzeitige Heparinisierung.
  • Bei Lebersynthesestörung häufig auch F V erniedrigt, der im PPSB nicht enthalten ist. Daher in seltenen Fällen Frischbluttransfusion notwendig (F V < 10 % Restaktivität).
  • Geringes Hepatitis- und HIV-Risiko.
  • Bei angeborenen Blutgerinnungsmangelzuständen besser Einzelfaktorensubstitution (z.B. F VII, F IX).

 

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Antithrombin (AT III)

Antithrombin III-Grifols®, Atenativ®, AT III thermoinaktiviert Immuno, Kybernin® HS. Flaschen à 500 IE/1000, 1500 IE.

Wirkmechanismus

Thrombininhibitor. Wirkdauer: Verbrauchsabhängig, HWZ 30–72 h (bei DIC kürzer!).

Indikationen

  • AT-III-Mangel, z.B. bei Verbrauchskoagulopathie, Lebersynthesestörung, nephrotischem Sy., angeborenem Mangel, Sepsis, nach größeren OPs, bei Verbrennungen.
  • Substitution nach Plasmapherese (umstritten!).
  • Mögliche Wirkung auf den Verlauf einer Sepsis durch hohe Spiegel an AT III (bis 150 %).
     

Dosierung

1 IE/kg bewirkt ca. 1 % AT-III-Spiegel-Erhöhung. 1400 IE bewirken z.B. bei einem 70 kg schweren Pat. eine Anhebung des Spiegels um ca. 20 %. Gabe im Perfusor über 30 Min. oder langsam i.v. (5 Min.).

Nebenwirkungen

Kann geringe Mengen Heparin enthalten, kann theoretisch HIT-Syndrom Typ II auslösen, auch wenn vermerkt ist „Heparin nicht nachweisbar“, da bei der Produktion und Isolierung heparinhaltige Säulen verwendet werden.

Wechselwirkung

Steroide (Erhöhung der AT-III-Aktivität), Östrogene (Erniedrigung von AT III).

Cave

  • Nach Substitution Kontrolle des AT-III-Spiegels, erst danach erneute Gabe sinnvoll.
  • AT III ist ein mäßig guter Parameter für die Syntheseleistung der Leber.
  • Die Heparinwirkung  bei niedriger Dosierung ist an die Anwesenheit von AT III gebunden.
  • Strenge Indikationsstellung wegen hoher Kosten.
  • Bei Lebersynthesestörung mit symmetrischem Abfall von Quick und AT III erfolgt eine Substitution nur bei akuter Blutung.

 

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Protein C

Ceprotin® 500, Ceprotin® 1000, Lyophilisat, Amp. zu 500/1000 IU in 5/10 ml Aqua dest., Human-Albumin, NaCl, Na-Citrat.

Wirkmechanismus

  • Humanes Protein-C-Konzentrat aus Plasmaspenden, Vitamin-K-abhängiges Protein, das in seiner aktivierten Form (APC) gerinnungshemmend durch die Inaktivierung von aktiviertem Faktor V und VIII wirkt.
  • Pharmakologie: HWZ zwischen 4 und 16 h bei Pat. mit hetero- oder homozygotem Protein-C-Mangel.
     

Indikationen

Purpura fulminans, Cumarin-induzierte Hautnekrose bei schwerem kongenitalen Protein-C-Mangel, als Kurzzeitprophylaxe bei Pat. mit schwerem kongenitalen Protein-C-Mangel, wenn folgende Faktoren zutreffen: Präoperativ, bei Einleitung einer Cumarintherapie, oder wenn eine Cumaringabe nicht ausreicht oder unmöglich ist.

Dosierung

Anfängliche Konzentration von 100 %, danach 25 % ausreichend, Therapieüberwachung mittels chromogener Protein-C-Messung, bei Umstellung auf Cumarine so lange, bis stabile Antikoagulation erreicht ist.

Nebenwirkungen

Allerg. Reaktionen, Übertragung von bislang unbekannten Erregern, vereinzelt Fieber, Arrhythmien.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegen Mausprotein, Heparin.

Wechselwirkung

Keine WW mit anderen Med. bekannt.

Cave

  • Bei Gabe der gesamten max. Tagesmenge werden 200 mg Na+ mit infundiert.
  • Schwangerschaft: Keine Daten aus kontrollierten Studien, bislang kein Sicherheitsrisiko erkennbar.
     

 

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Einzelfaktorenkonzentrate

Substitution von Gerinnungsfaktorenkonzentraten – Grundregeln

  • Jede Substitution mit Faktorenkonzentraten muss in der Akte dokumentiert werden (Präparatenamen, Menge und Chargen-Nr.).
  • Die Informationen über die verabfolgten Präparate sollte der Pat. in einen eigenen Substitutionskalender eintragen.
  • Nach Möglichkeit soll immer das gleiche Präparat und so lange wie möglich die gleiche Charge verabreicht werden: Häufiger Wechsel eines Präparats kann die Bildung eines Inhibitors bewirken.
  • Vor erstmaliger und nach wiederholter Gabe eines Faktoren-Präparats sollte der Inhibitor-Titer bestimmt werden.

 

Tab. 16.8: Faktor-VIII-Präparate

Handelsname Indikation Dosierung
Konzentrate aus menschlichen Plasmen, behandelt mit den verschiedenen zugelassenen Verfahren der Virusinaktivierung, intermediate-purity-Präparate
Beriate® P, Immunate® STIM plus, Haemoctin® SDH, Faktor VIII SDH Intersero, Octanate®, Fanhdi® (Flaschen à 250/500/1000 IE) Blutung bei Faktor-VIII-Mangel mit und ohne Inhibitor Prinzip: 0,5 (–1,0) IE Faktor VIII pro kg KG erhöhen den Plasmaspiegel um 1 %; bei akuter Blutung evtl. höhere Dosierung notwendig (F-VIII-Verbrauch). Prophylaxe bei häufigeren Blutungen 2–3 ×/Wo. mit je 1000–2000 IE
Haemate® HS (Flaschen à 250/500/1000 IE) Substitution des Faktors VIII und des von-Willebrand-Antigens. Blutung bei F-VIII-Mangel Prinzip: 0,5 (–1,0) IE Faktor VIII pro kg KG erhöhen den Plasmaspiegel um 1%; bei akuter Blutung evtl. höhere Dosierung notwendig (F-VIII-Verbrauch). Prophylaxe bei häufigeren Blutungen 2–3 ×/Wo. mit je 1000–2000 IE
Monoklonal gereinigte Präparate aus menschlichem Plasma (high purity)
Hemofil® M, Monoclate®-P (Flaschen à 250/500/1000 IE) Blutung bei Faktor-VIII-Mangel mit und ohne Inhibitor. Ind. bei Unverträglichkeit gegenüber den anderen Präparaten, wenn keine rekombinanten Präparate in Frage kommen    Prinzip: 0,5 (–1,0) IE Faktor VIII pro kg KG erhöhen den Plasmaspiegel um 1%; bei akuter Blutung evtl. höhere Dosierung notwendig (F-VIII-Verbrauch). Prophylaxe bei häufigeren Blutungen 2–3 ×/Wo. mit je 1000–2000 IE
Rekombinante Präparate
Kongenate®  Bayer, Helixate® NexGen, ReFacto®, Recombinate® (Flaschen à 250/500/1000, 2000 IE) Keine Von-Willebrand-Eigenschaften. Blutung bei Faktor-VIII-Mangel Prinzip: 0,5 (–1,0) IE Faktor VIII pro kg KG erhöhen den Plasmaspiegel um 1%; bei akuter Blutung evtl. höhere Dosierung notwendig (F-VIII-Verbrauch). Prophylaxe bei häufigeren Blutungen 2–3 ×/Wo. mit je 1000–2000 IE

 

Tab. 16.9: Einzelfaktoren bei erworbenen Inhibitoren

 
Factor VIII inhibitory bypassing activity(Feiba® S-TIM 4, Flaschen à 250/500/1000 IE)
Rekombinanter Faktor VIIa(NovoSeven®, Flaschen à 2,2/4,3/8,5 ml, (60, 120, 240 KIE); 1 KIE entspr. 20 μg)
Wirk- modus Aktivierter Prothrombinkomplex (Faktoren II, VII, IX, X), der die Gerinnungsaktivierung ohne Faktor VIII ablaufen lässt. Erfolgsrate unterschiedlich (40–88 %) Neues Therapieprinzip, das die Aktivierung des Gerinnungssystems über den Faktor VIIa ohne die Faktoren IX und VIII bewirkt
Indikation Blutung bei Inhibitoren bei Hämophilie A oder B (Hemmkörperhämophilie) oder bei Inhibitoren gegen Faktor XI oder XII oder bei nicht Hämophilen mit erworbenem Hemmkörper Blutungen und Prophylaxe intra- und postop. bei Pat. mit Hämophilie A oder B mit erworbenem Inhibitor, insb. wenn Ther. mit anderen Einzelkonzentraten erfolglos war, Faktor-VII-Mangel, Thrombasthenie Glanzmann mit AK gegen Gp-IIb-/-IIIa
Dosierung Initial 50–100 IE/kg i.v. alle 6–12 h, max. 200 IE/kg KG/d, gefolgt von der gleichen Dosis eines Faktor-VIII-Präparats bis zur Blutstillung oder Wechsel auf anderes Ther.prinzip 3–6 IE/kg KG als Kurzinfusion alle 2 h bis ca. 6–12 h nach Ende der Blutung
NW Bei hohen Dosierungen Entwicklung einer Verbrauchskoagulopathie Hautreaktionen, allerg. Symptome, in Einzelfällen schwerwiegende KO wie Nierenversagen, Angina pectoris, Kreislaufschock

 

Cave

Jede Operation ist bei Pat. mit Hämophilie möglich!

 

 

Tab. 16.10: Andere Gerinnungsfaktoren-Präparate

  Indikation Dosierung
Faktor-IX- Konzentrat (Immunine STIM plus, Berinin®, Faktor IX SDN Biotest, Octanine, Mononine® -P, Benefix®) (200–1000 E) Blutung oder Prophylaxe bei Faktor-IX-Mangel Wie bei Hämophilie A: 0,5–1 IE/kg KG Faktorenkonzentrat pro 1% Faktorenanstieg
Faktor VII (Faktor VII STIM® 4) (200, 400 E) Blutung bei seltenem angeborenem Faktor-VII-Mangel 1 IE/kg KG erhöht den F-VII-Spiegel um 2%
Faktor I, Fibrinogen (Haemocomplettan® HS) (1 g, 2 g) Blutung bei kongenitaler Hypo-, Dys- und Afibrinogenämie, bei erworbenem Fibrinogen-Mangel (ab < 0,1 g/l, Globalteste der Gerinnung wie Quick und aPTT dann nicht mehr messbar!), bei schwerer Leberinsuff., DIC mit übermäßiger Hyperfibrinolyse. KI: Manifeste Thrombosen und Herzinfarkt Meist genügen 1–2 g einmalig, um einen messbaren Fibrinogenspiegel zu erreichen
Faktor XIII (Fibrogammin® HS) (250, 1250 E) Substitution bei erworbenem oder angeborenem Faktor-XIII-Mangel bei gleichzeitiger Blutung, Faktor-XIII-Verlust bei entzündlichen Darmerkrankungen, großflächigen Verbrennungen, umstritten bei Wundheilungsstörungen, Frakturheilung. Cave: Bei F XIII-Mangel kommt es 12–36 h postop. nach primärer Hämostase zu einer typischen Nachblutung, wobei die Standardgerinnungsparameter Quick, aPTT und Thrombozyten meist im Normbereich liegen Bei schweren Blutungen und Hämatomen 10–20 IE/kg KG/d bis zur Blutstillung; evtl. einmalige Gabe ausreichend (je nach Schweregrad der Blutung)
C1-Inaktivator (Berinert® P)  (500 E)
Hereditäres Angioödem in Gesicht, an Extremitäten oder Stamm ohne Urtikaria, Schwellung des GIT und der Luftwege, Schmerzattacken abdominal, bei erbl., nicht allerg., angioneurotischem Ödem präop. als Prophylaxe, Ther. des akuten Schubs
500 IE in 10 ml Lösung langsam i.v.
Alle Faktoren sehr teuer, Preis Verhandlungssache und sehr variabel

 

 

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Desmopressin, DDAVP

Minirin® , Amp. (1 ml) à 4 μg; Octostim®-Spray (2,5 ml Lösung = 3750 μg), 1 Sprühstoß (0,1 ml) à 150 μg.

Wirkmechanismus

  • Analogon des Vasopressins. Wirkt als blutungsstillendes Medikament über eine Steigerung der Faktor-VIII-Aktivität durch Freisetzung des Faktors VIII aus den Leberendothelien und des Von-Willebrand-Faktors aus den peripheren Endothelzellen sowie über eine Zunahme der Adhäsivität von Thrombozyten.
  • Antidiuretikum bei zentralem Diabetes insipidus, bei Polyurie und Polydipsie nach Trauma oder OP in Hypophysenbereich oder Schädelbasis.
     

Indikationen

  • Blutung bei leichter bis mittelschwerer Hämophilie A (> 5 % Faktor-VIII-Restaktivität), bei Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (außer Typ 2 B und 3).
  • Medikamentös induzierte Thrombozytendysfunktion, z.B. nach ASS.
  • Blutung unbekannter Ursache bei Urämie oder Leberzirrhose.
     

Dosierung

  • 0,2–0,4 μg/kg (0,5–1 Amp. pro 10 kg) in 50 ml NaCl 0,9 % im Perfusor über 30 Min. direkt präop. oder bei Blutung.
  • Wiederholung frühestens nach 12 h sinnvoll, da die Wirkung durch Erschöpfung der Faktor-VIII-Depots in den Endothelien rasch abnimmt. In den folgenden 2–5 d je 1 ×/d.
  • 2 Sprühstöße Spray intranasal 30 Min. vor dem Eingriff oder bei Blutung.
     

 

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Protaminchlorid, Protaminsulfat

Z.B. Protamin ICN® bzw. Protaminsulfat Leo® 1000/5000, Amp. à 5 ml.

Wirkmechanismus

1–1,5 IE Protamin inaktivieren ca. 1,4 Anti-Xa-Einheiten eines niedermolekularen Heparins zu ca. 50 %, also inaktivieren ca. 1–1,25 ml Protamin (1000–1250 IE) die Low-dose-Gabe eines niedermolekularen Heparins. Höhere Dosen von Protamin bewirken keine höhere Antagonisierung, sondern eher eine Blutung durch die eigene Antikoagulationswirkung, ebenso die alleinige Gabe von Protamin ohne vorherige Heparingabe. Bei der Antagonisierung ist die vergangene Zeit seit der Heparingabe zu berücksichtigen, ggf. die genaue Dosierung durch Austitrierung in vitro zu bestimmen (durch Zugabe verschiedener Dosen von Protamin zu heparinhaltigem Zitratblut).

Indikationen

Heparinüberdosierung, Antagonisierung z.B. nach extrakorporalem Kreislauf, Gefäß-OP.

Dosierung

  • Direkt nach Heparingabe: 90 % antagonisieren, d.h. 9000 IE Protaminchlorid nach Gabe von 10 000 IE Heparin langsam i.v.
  • Postop.: 50–70 % der eingesetzten Heparindosis.
     

Nebenwirkungen

Unverträglichkeitsreaktionen, RR-Abfall (selten).

Kontraindikationen

Fischeiweißallergie.

Cave

  • Gabe von 1000-IE-Ampullen bevorzugen: Besser steuerbar. Bei Überdosierung Blutungsneigung.
  • Schwangerschaft: Keine Daten.

 

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Vitamin K, Phytomenadion

Z.B. Konakion® MM 10 mg, Amp. (1 ml) à 10 mg Vit. K1; Konakion® MM 2 mg Lösung zum Eintropfen in den Mund, Amp. (0,2 ml) à 2 mg, 1 Tr. enth. 1 mg; Konakion® N Kaudragees à 10 mg.

Wirkmechanismus

  • Kofaktor bei der Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X (Prothrombinkomplex), Protein C und S.
  • Pharmakokinetik: Orale Bioverfügbarkeit ca. 50 %, Plasma-HWZ 1,5–3 h, Verteilungsvolumen 0,7 l/kg, Plasmaproteinbindung > 90 %. Elimination nach hepatischer Oxidation und Glukuronidierung über Galle und Urin.
     

Indikationen

  • Lebensbedrohliche Blutungen unter Cumarin-Ther. zusammen mit PPSB.
  • Vit.-K-Mangel infolge Resorptionsstörung bei z.B. exogener Pankreasinsuff. oder Malabsorptionszuständen sowie lang anhaltender biliärer Verschlusskrankheit.
  • Behandlung mit Moxalactam®.
  • Koller-Test: Quick-Bestimmung vor und nach i.v.-Gabe von Vit. K, fehlender Anstieg eines erniedrigten Wertes spricht für Synthesestörung (Leberzirrhose), vorhandener Anstieg spricht für Vit.-K-Mangel (Malabsorption, gestörte Darmflora durch Antibiotika, Verschlussikterus).
     

Dosierung

Abhängig vom klinischen Schweregrad des Mangels: I.d.R. 10–30 mg einmalig i.v. oder 10–30 Tr. oral.

Nebenwirkungen

Bei zu schneller i.v.-Gabe Gefahr von Unverträglichkeitsreaktionen (Flushsymptome, Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Kreislaufkollaps).

Cave

  • Bei ausgeprägten Blutungen unter Cumarin-Ther. bewirkt die primäre Gabe von Frischplasma (FFP) oder PPSB eine sicherere und schnellere Anhebung des Quick als Vit. K.
  • Zur nachhaltigen Antagonisierung des Cumarineffekts (z.B. nach Intoxikationen) ist eine Vit.-K-Behandlung über mehrere Tage (z.B. 10 mg/d) indiziert (HWZ von Phenprocoumon: 7 d).
  • Ein Quick-Abfall bei schwer kranken Intensivpatienten oder Pat. mit ausgeprägtem Leberparenchymschaden beruht auf einer Synthesestörung der Leber und lässt sich i.d.R. nicht durch Vit.-K-Gabe beeinflussen.
  • Zur Vermeidung von Unverträglichkeitsreaktionen bei i.v.-Gabe, die z.T. durch den Lösungsvermittler bedingt sind, Applikation als Kurzinfusion (z.B. 10–30 mg pro 100 ml 0,9 % NaCl) empfehlenswert.
  • MM-Lösung besser i.v. verträglich, daher unverdünnt applizierbar.

 

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Thrombozytentransfusion

Indikationen

  • Dringend bei Thrombos < 10/nl → akute Blutungsgefahr!
  • Bildungsstörungen, z.B. Leukämie, Chemother.: bei Blutung, wenn Thrombos < 20/nl, ohne Blutung, wenn Thrombos < 10/nl. Großzügige Ind. bei Risikofaktoren (Alter > 60 J., sept. Temperaturen, Blutungsanamnese).
  • Akuter Blutverlust oder Verbrauchskoagulopathie: ab Thrombos < 50/nl, erst nach Stabilisierung des Inhibitorpotenzials (ggf. AT III) und niedrig dosierter Heparingabe.
     

Kontraindikationen

Immunthrombozytopenie, z.B. Morbus Werlhof. Keine prophylaktische Gabe, nur bei lokal nicht beherrschbarer Blutung oder OP (Blutungszeit überprüfen).

Therapie

  • HLA-Typisierung und Transfusion von HLA-ähnlichem, CMV-negativem TK bei allen chronisch zu substituierenden Pat. vor der ersten Transfusion.
  • Therapiekontrolle: Thrombozytenanstieg bei Standarddosis 6 Einfach-TKs bzw. 1 Zellseparator-TK um 20–30/nl. Kontrolle 1 und 24 h post transfusionem.
     

Cave

ASS und Heparin vermindern Thrombozytenfunktion.

 

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© 2018 Prof. Dr. J. Braun